PÓLIZAS “CLAIMS MADE” 8 CLÁUSULAS QUE SIEMPRE DEBES REVISAR

Por: Sonia Alvarado, CPIW

Las pólizas “Claims Made” no se consideran contratos uniformes. Cada asegurador normalmente establece sus propios términos y condiciones. Es por esto que es imprescindible que las mismas se revisen en todas sus partes para comprender apropiadamente el alcance de sus cubiertas. A continuación discutiremos ocho de sus cláusulas principales.

1. Negocio Nuevo o Renovación

Algunos aseguradores utilizan la misma solicitud, tanto para negocio nuevo como para renovaciones. Si este es el caso; para evitar un lapso de cubierta, el asegurador no debe requerir que se vuelvan a contestar aquellas preguntas relacionadas al conocimiento previo de incidentes que puedan dar lugar a una reclamación. Lo adecuado es que para renovaciones, el asegurador añada un comentario eximiendo al asegurado de responder dichas preguntas.

2. Fecha Retroactiva

Antes de considerar un cambio de asegurador, debes corroborar que la fecha de retroactividad de la nueva póliza sea igual a la fecha en que se emitió tu primera póliza “claims made”. De lo contrario, perderías la continuidad de cubierta, lo cual en esencia es la principal intención de las pólizas “calims made”. Por tanto de no mantener la misma fecha, deberías adquirir, del asegurador que dejas, una cubierta de cola conocida como “Extended Reporting Period”.

3. Cláusula – Separación de Responsabilidad (Severability Clause)

En su mayoría, estas pólizas establecen como condición (bajo el subtítulo de “Representaciones”) la anulación de la cubierta como resultado de haber suministrado información falsa en la solicitud; siempre y cuando ésta sea material al riesgo que el asegurador va a asumir. Dicha condición pudiese formar parte de la solicitud.

Dicho lo anterior, para establecer que la cubierta solamente podrá ser anulada para aquellos asegurados que cometieron fraude o incluyeron información falsa en la solicitud, es necesaria una condición para separar la responsabilidad de cada asegurado. Esta condición debe ser revisada cuidadosamente para evitar la anulación de la cubierta de aquellos asegurados que son inocentes. Además, se debe verificar si el asegurador está dispuesto a ofrecer una cláusula de separación de responsabilidad total o si por el contrario, la misma es limitada.

4. “Extended Reporting Period” (ERP)

Cubierta Automática

• Se activa como resultado de la cancelación o no renovación de su póliza
• No requiere prima adicional; se provee por un periodo limitado
• Límite o Suma Asegurada – la cantidad disponible al momento de la cancelación o no renovación

Cubierta Opcional

• Se activa como resultado de la cancelación o no renovación de su póliza
• Tiempo en que la debe elegir – normalmente dentro de los 30 días a partir de la fecha de cancelación o no renovación
• Prima Adicional – basada en un porcentaje de la prima anual acordado a la emisión de la póliza. Tal prima se considerará ganada desde su emisión.
• Límite o Suma Asegurada – la cantidad disponible al momento de adquirir la cubierta. Sin embargo, algunos aseguradores estarían dispuestos a ofrecer nuevos límites.

5. “Run-Off Extended Reporting Period” (Run-Off ERP)

• Se activa como resultado de un cambio de control en la organización asegurada
• Tiempo en que la debe elegir – normalmente dentro de los próximos 30 días a partir de la fecha del cambio
• Prima Adicional – basada en un porcentaje de la prima anual acordado a la emisión de la póliza. Tal prima se considerará ganada desde su emisión.
• Límite o Suma Asegurada – la cantidad disponible al momento de adquirir la cubierta

No se permite comprar el ERP y el Run-Off ERP al mismo tiempo.

6. Oferta para transar reclamaciones – “Settlement” – Esta condición establece que cuando el asegurado no acepta una oferta propuesta por el asegurador y aceptable por el reclamante, el asegurador limitará su pago final. Esta limitación se conoce como “Hammer Clause” y normalmente se redacta de dos maneras 1) para establecer que la responsabilidad del asegurador estará basada en la cantidad en que se hubiese podido transar la reclamación o 2) para establecer que la totalidad de los gastos más la indemnización será sufragada entre ambos, asegurador y asegurado, que de ordinario es de un 70% / 40%, respectivamente. En vista de que no todas las “Hammer Clauses” leen igual, la misma debe ser revisada cuidadosamente.

7. Notificación de Reclamaciones y/o Reclamaciones Potenciales

Para mantener el derecho a reclamar cubierta, el asegurado debe cumplir con todos los requisitos de notificación; tal como notificar al asegurador, con los detalles pertinentes dentro del término concedido (normalmente de 30 a 90 días), una vez se adquiere conocimiento de una reclamación o de que un incidente pueda razonablemente dar lugar a una reclamación. Algunas pólizas establecen que el asegurado adquiere conocimiento a partir del momento en que las personas en ciertas posiciones administrativas o gerenciales están al tanto. Por consiguiente, es importante que las personas que ocupan dichas posiciones sepan que tienen la responsabilidad de cumplir con la notificación a tiempo. Si el incidente notificado eventualmente se convierte en una reclamación, debes tener en consideración que el asegurador tomará la fecha de notificación del incidente como la fecha de radicación de la reclamación.

 

8. Separación de Responsabilidad en las Exclusiones –“Severability of Exclusions”

La cláusula para separar la responsabilidad de cada asegurado es necesaria para establecer que determinada exclusión solamente podrá ser aplicada a aquellos asegurados que cometieron los actos excluidos. Algunas de estas cláusulas son redactadas para aplicar a todas las exclusiones mientras que otras solamente aplican a exclusiones de conducta. Por consiguiente, para evitar la anulación de la cubierta para aquellos asegurados que son inocentes, debes corroborar que la misma este incluida en tu póliza. Además, debe ser evaluada cuidadosamente ya que no todas leen igual.